引言

• 急性心力衰竭（AHF）死亡率和再入院率高
• 尚无获批药物改善AHF患者临床结局
• 静脉血管扩张剂早期使用有病理生理合理性
• 血管扩张剂治疗有争议，本声明聚焦其机制、应用场景及RCT证据

急性心力衰竭概述

• 定义与特征：涵盖多种疾病状态，临床表现异质，射血分数（EF）类别多样，常伴有非心脏合并症，死亡率和再入院率高
• 治疗挑战：短期需缓解症状、预防终末器官功能障碍，长期需改善临床结局，但目前尚无获批药物能改善急性心力衰竭患者临床结局

血管扩张剂使用现状

• 作用机制：静脉血管扩张剂可扩张动静脉，降低前负荷和后负荷，增加每搏输出量（SV）和减轻充血，缓解症状
• 临床实践：是急性心力衰竭中第二常用的静脉药物，但在2021年欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭指南中使用推荐降级

急性心力衰竭中充血机制和使用血管扩张剂的基本原理

充血：容量超负荷和再分布

• 充血是AHF标志，并非所有患者充血都由液体蓄积导致
• 急性肺水肿（APO）机制与后负荷增加有关
• 静脉血管扩张剂对因后负荷增加和液体再分布导致APO的患者可能更有效
• 内脏循环中交感神经驱动导致的液体再分布对AHF有临床意义[[citation:4784968, 4785022]]

射血分数降低和保留的心力衰竭中的充血模式

• 不同射血分数（EF）类别HF患者1年全因死亡率相似
• HFpEF患者HF相关住院较少
• 住院期间，不同EF类别患者充血模式相似，HFpEF患者NT - proBNP水平较低[[citation:4784969, 4785023]]

射血分数降低与保留的心力衰竭中后负荷对心室 - 动脉耦合的相关性

• HFrEF中，左心室与升高的有效动脉弹性（E(a)）失耦联，降低E(a)可改善耦合
• HFpEF中，心室弹性（E(es)）随年龄升高，心室 - 动脉耦合正常，搏动负荷更相关
• HFpEF患者对血管扩张剂更敏感，易出现血压下降和每搏输出量（SV）降低[[citation:4784972, 4785026]]

血管扩张剂的血流动力学效应

不同血管扩张剂的效应

• 硝酸盐：低剂量主要产生静脉扩张，高剂量扩张动脉[[citation:4784973, 4785027]]
• 二氢吡啶类钙通道阻滞剂：可有效降低血压，但对心力衰竭不太适用，硝苯地平不降低右心房压、肺毛细血管楔压（PCWP）和左心室舒张末压，且降低心肌收缩力[[citation:4784973, 4785027]]
• 硝普钠：在多种心力衰竭临床环境中具有显著血流动力学益处，可改善静脉容量血管、降低充盈压和增加心脏指数（CI），尤其适用于高血压和缺氧的危重症患者[[citation:4784973, 4785027]]
• 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利和依那普利可显著降低PCWP和增加SV指数或CI，长期使用有临床益处和生存获益[[citation:4784973, 4785027]]

射血分数差异的影响

• HFrEF患者：能更好耐受血管扩张剂，小幅度收缩压（SBP）下降可有效降低E(a)，增强心室 - 动脉耦合，立即改善SV
• HFpEF患者：SBP下降更明显，但无血流动力学益处，甚至SV可能降低，除高血压性肺水肿外，急性HFpEF常规使用单纯血管扩张剂应谨慎

心力衰竭的神经信号传导

• 交感神经激活：驱动外周血管收缩和液体再分布，凸显检测、预防和治疗导致或促成急性心力衰竭的容量转移的新方法的必要性
• 自主神经系统调节：抑制交感神经过度活动或增强副交感神经活动可改善心力衰竭症状和心脏功能，但临床数据有限且有争议
• 交感神经激活需新方法检测、预防和治疗容量变化
• 自主神经系统调节或改善症状和心功能
• 多种神经调节方法尚缺临床数据

血管扩张剂的分类和作用机制

分类

• 按作用机制分类：单纯作用于血管壁不同水平（孤立动脉扩张剂、静脉扩张剂、平衡血管扩张剂）或伴有心肌效应（如左西孟旦、米力农等）

作用机制

• 硝普钠：作为一氧化氮（NO）供体，具有正性肌力和舒张功能
• 西姆拉诺：作为硝酰基（HNO）供体，具有正性肌力和舒张功能，与硝酸盐相比，产生耐受性或快速耐受性的可能性较小
• 氯维地平：超短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，直接作用于小动脉阻力血管，对静脉容量血管影响有限，长期输注可能有反跳性高血压
• 作用于血管壁或有心肌效应
• NO和HNO供体有正性肌力作用
• 各类药物特点及血管床靶点

血管扩张干预措施

内脏神经调节

• 作用机制：交感神经系统通过调节内脏大神经（GSN）影响内脏血管床的容量和顺应性，GSN激活可导致慢性心力衰竭失代偿，GSN消融可增加无应激血容量
• 临床证据：初步临床证据显示内脏神经调节（SNM）在血流动力学方面有改善作用，且耐受性良好
• 交感神经通过GSN调节内脏血管床
• GSN消融可增加非应激血容量
• SNM耐受性好，有少量副作用

运动和康复的血管扩张效应

• 作用机制：运动训练可通过改善内皮功能和增加NO生物利用度导致血管扩张，促进内皮修复机制，减少交感神经系统活动，提高压力反射敏感性和最大心输出量及氧摄取能力
• 临床证据：一项概念验证研究表明，对60岁以上急性心力衰竭住院患者进行院内物理康复干预可行、安全，可改善身体功能和减少全因再住院率
• 运动训练改善内皮功能和NO生物利用度
• 对急性心力衰竭数据少
• 住院康复干预可行、安全且有益

对生物标志物和器官保护的影响

• 器官损伤与充血：超70%急性心力衰竭患者有至少一种器官功能障碍或损伤，主要与充血有关，早期充血减轻与器官保护和临床结局改善相关
• 血管扩张剂作用：多数血管扩张剂对肾功能无益处，松弛素在改善心脏、肾脏和肝脏损伤标志物及更快减轻充血方面有微循环原理，与更好的生存率相关
• 多数急性心力衰竭患者有器官功能障碍或损伤
• 早期减容与器官保护相关
• 部分血管扩张剂有器官保护作用

不良反应

• 低血压：有症状或严重到影响器官灌注时，是限制血管扩张剂使用的重要不良反应，不同研究对低血压定义不同，低血压事件与死亡率和肾功能恶化相关
• 头痛和头晕：头痛发生率10 - 12%，头晕发生率15 - 30%
• 反射性心动过速：硝酸甘油常见，在急性冠状动脉综合征（ACS）或急性瓣膜性心脏病中可能有害
• 耐受性：有机硝酸盐连续使用可产生耐受性和假性耐受性，停药可恢复血流动力学益处
• 毒性：硝普钠有氰化物/硫氰酸盐毒性，发生率12 - 16%，危险因素包括低白蛋白血症、输注速率＞2μg/kg/min和累积剂量高
• 低血压限制血管扩张剂使用
• 头痛、头晕、反射性心动过速等常见
• 有机硝酸盐可致耐受性和假耐受性
• SNP有氰化物/硫氰酸盐毒性风险

血管扩张剂随机临床试验

静脉血管扩张剂试验

• 多项试验，如ASCEND - HF、TRUE - AHF、RELAX - AHF - 2等，旨在通过早期短期干预减轻心脏壁应力，减少心肌损伤，改善长期预后，但未从病理生理证据和急性血流动力学改善转化为临床和预后获益。
• 血管扩张剂缺乏临床获益的原因：包括在急性心力衰竭中不加选择地使用、单独使用、个体血管舒张反应差异、短期治疗难以改善长期心血管结局。
• 利钠肽类化合物短期血流动力学有改善，但无确凿证据表明能改善长期心血管结局；血管紧张素II 1型受体“偏向性”配体无症状或生存获益；松弛素48小时输注未降低180天心血管死亡或短期心衰恶化发生率。
• 多数试验未证明静脉血管扩张剂的临床和预后益处
• 缺乏临床益处的原因包括使用不当、单一策略、个体差异等
• 利钠肽类药物短期血流动力学改善但长期效果不明

口服/舌下治疗试验

• 口服血管扩张剂有急性血流动力学益处，H - ISDN组合在慢性心力衰竭中首次显示预后获益。
• 后续试验显示ACEI和ARNI有明确益处，急性心力衰竭出院前或出院早期启动ACEI/ARNI有早期和持续益处，早期快速滴定与更好的结局相关。
• 口服血管扩张剂有急性血流动力学益处
• ACEI和ARNI在急性心力衰竭早期使用有益
• 早期快速滴定ACEI或ARNI与更好的结局相关

不同临床场景应用

急性冠状动脉综合征相关急性心力衰竭

• 急性心力衰竭合并ACS常见，短期死亡风险高。
• SBP > 90 mmHg，无右心室梗死或近期使用磷酸二酯酶5型抑制剂时，静脉硝酸酯类可用于改善症状和减轻充血；严重高血压患者可考虑使用IV SNP。
• 合并ACS的AHF常见且短期死亡风险高
• SBP>90mmHg、无右室梗死和近48h未用PDE5i时，ACS患者静注硝酸酯类改善症状、减轻淤血
• STEMI指南建议硝酸酯类二线治疗，先以ACEI治高血压
• 严重高血压患者考虑用IV SNP控制血压、改善HF症状

左侧瓣膜反流与急性心力衰竭

• 严重主动脉/二尖瓣器质性反流患者，早期手术是重要治疗，血管扩张剂可优化短期血流动力学。
• 硝酸酯类可降低充盈压，SNP可降低后负荷和反流分数；主动脉瓣狭窄患者使用血管扩张剂有低血压风险，但SNP在部分患者中可改善左心室功能。
• 严重主动脉/二尖瓣器质性反流患者，早期手术重要，药物治疗短期改善心血管功能
• 血管扩张剂优化短期血流动力学至建立体外循环
• 急性二尖瓣和主动脉反流可用硝酸酯类降低充盈压，SNP降低后负荷和反流分数
• 严重慢性主动脉反流和HF，SNP改善前后负荷
• 主动脉瓣狭窄用血管扩张剂有低血压风险，SNP可改善部分患者左室功能

肺动脉高压

• 多种肺血管扩张剂在左心疾病相关肺动脉高压患者中试验结果多样，当前指南不支持使用肺动脉高压特异性治疗。
• 右心衰竭时可使用肠外前列环素类似物降低右心室后负荷；左心室辅助装置和顽固性肺动脉高压患者，NO、吸入性前列环素或口服磷酸二酯酶5型抑制剂可能有益。
• 左心疾病相关PH用多种肺血管扩张剂结果不一，指南不支持用PAH特异性治疗
• 右心衰竭需降低右室后负荷，常用胃肠外前列环素类似物
• 多种心肺疾病致右心衰竭，左西孟旦改善右室功能、降低肺血管阻力
• 左室辅助装置和顽固性PH患者，NO、吸入性前列环素或口服PDE5i可能有益

急性肺水肿

• 高血压性肺水肿中，与利尿剂和无创通气相比，ISDN可改善死亡、机械通气需求和心肌梗死复合终点。
• 现实世界数据库中，血管扩张剂使用并非普遍改善住院结局，高SBP和无房颤患者使用可能有更好结局。
• 高血压性肺水肿，ISDN对比利尿剂和无创通气，改善死亡、机械通气和心肌梗死复合终点
• 现实世界数据库显示血管扩张剂对AHF伴APO患者住院结局影响因个体而异

晚期心力衰竭

• 晚期心力衰竭患者使用血管扩张剂可优化血流动力学改变，SNP可降低心内压、增加CI，比多巴酚丁胺更安全有效。
• 左西孟旦门诊间歇输注效果存在争议。
• 晚期HF患者用血管扩张剂优化血流动力学改变
• SNP降低心内压、增加CI，比多巴酚丁胺缓解症状更安全有效
• 门诊间歇性输注左西孟旦证据不一

特定患者人群

• 回顾性分析显示血管扩张剂临床获益存在种族差异，H - ISDN对黑人患者临床获益可能更大，可能与NO稳态和心血管反应差异有关。
• ARNI的获益在不同种族中一致。
• 多项HF临床试验回顾分析显示血管扩张剂临床获益存在种族差异
• 白人用依那普利降低HF住院风险，黑人用H - ISDN临床获益更大
• ARNI获益无种族差异

指南观点与实践建议

指南推荐变化

• 2021年ESC HF指南因GALACTIC和ELISABETH研究结果，下调静脉血管扩张剂推荐，仅用于SBP > 110 mmHg的急性心力衰竭患者，特别是急性肺水肿患者。
• 2021年ESC和2022年AHA/ACC指南推荐级别相同。
• 2021 ESC HF指南因GALACTIC和ELISABETH研究结果，降低IV血管扩张剂推荐等级
• 目前仅用于AHF且SBP>110mmHg患者初始治疗，尤其伴APO时
• 2021和2022指南推荐等级相同

血管扩张剂使用监测

• 监测临床体征、症状和血压，出现低血压及时调整或停用。
• 不同指南和研究对血压降低幅度和速度建议不同，最佳SBP或MAP目标存在争议。
• 监测临床症状体征和血压，出现低血压及时调整或停用
• 不同指南和研究对血压降低幅度和速度建议不同
• 最佳SBP或MAP目标有争议，不同研究有不同推荐区间

未来展望和未满足的需求

血管扩张剂治疗效果争议

• 回顾性研究对静脉血管扩张剂改善结局的证据有争议
• RCT数据显示血管扩张剂对AHF患者无生存获益

未来研究方向

• 优先进行与实际临床实践相符的早期干预研究
• 对AHF患者进行更精确表型分析
• 探索直接血管扩张经典途径之外的作用机制
• 以院内血流动力学、症状和生活质量快速改善为更合适临床目标
• 回顾性研究对IV血管扩张剂改善结局证据有争议，RCT未显示生存获益
• 未来研究应优先早期干预，精准表型分析AHF患者，规范用药避免低血压
• 探索直接血管扩张经典途径外的作用机制
• 以院内血流动力学、症状和生活质量改善为更合适临床目标